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[名人健康]

白血病治療常識

世界名人网记者 遴璘          于 November 28, 2014 at 23:00:43:

白血病治療常識

前三軍總醫院 血液腫瘤科 趙祖怡 主任

  當 一位患者血液檢查出現全血球降低時,再生不良性貧血就必須列入鑑別診斷,其臨床症狀決定在何種血球減少之程度,若是紅血球降低最多,則貧血之表徵最為明顯,若白血球降低最多,則容易發生感染,若血小板降低最多,則以淤青及出血不止之症狀表現,在20世紀初期,造成再生不良性貧血死亡之原因大多為鬱血性心臟衰竭、廣泛性出血及細菌感染,但在今日,由於支持性治療之進步及廣效性抗生素之發明,再生不良性貧血死亡之原因已成為黴菌感染。

  再生不良性貧血之診斷除了靠檢驗週邊血液外,最重要便是骨髓及染色體之檢查,在骨髓檢查中可發現脂肪組織取代了正常骨髓組織,而染色體之檢查主要是為了排除其他疾病之可能性,其鑑別診斷應包括:Fanconi's貧血,無白血病型白血病,淋巴癌合併骨髓侵犯,大顆粒淋巴球型白血病,骨髓化生不良,免疫疾病及陣發性血紅素夜尿症。在已開發國家中,再生不良性貧血之發生率為每年百萬分之二,但在開發中國家其發生率為已開發國家中之3倍,造成這種差異的原因,可能是藥物的濫用。

  “再生不良性貧血”之診斷須靠骨髓切片證實,其成因可由病史,物理檢查及實驗室資料得到某些線索。嚴重肝病,脾腫大,紅斑狼瘡,或敗血症造成之全血球降低症之診斷並無困難。同樣地,因接受化療或使用他種藥物而引起之全血球降低必有病史來支持診斷。

  全血球降低不太可能單純由週邊破壞之機轉導致。再生不良性貧血病人之週邊血液抹片中不會看到網狀紅血球,中性球Band form,或大血小板。遺傳性Fanconi's貧血之病人通常有身體上之異常或看起來感覺“很好玩”,但最終之診斷取決於特定之檢驗,必須記住Fanconi's貧血亦可能在中年才診斷。在大部份年長之患者,骨髓化生不良須與再生不良性貧血鑑別診斷,染色體之檢查應可幫忙。骨髓纖維化則通常合併脾腫大,且週邊血有典型變化。急性白血病會看到白血病細胞,至於陣發性血紅素夜尿症則須以流動細胞儀檢測細胞表面glycophosphoinositol-anchored proteins之存在與否決定。若是有任何藥物被懷疑和貧血之發病有關,則必須停藥以觀察患者是否會自然復原。

  再生不良性貧血之治療視疾病嚴重程度而有所不同。對於輕度或中度之病情,如果病患病程穩定且血球數目尚稱足夠,則觀察即可。如果病患平日須靠輸血來維持,即可考慮使用ATG(40mg/Kg/天x 4天)來治療,若治療無效則可考慮使用睪丸固酮或環孢靈素(成人12mg/Kg/天,孩童15mg/Kg/天)三至六個月治療。對於嚴重型之再生不良性貧血,親屬間骨髓移植或免疫抑制治療是可以選擇之兩種方案,對於孩童及年輕之成人而言,骨髓移植是第一選擇,因為發生移植反宿主疾病之機會較低,對於年紀較長之患者,也許免疫抑制療法是第一選擇,因為發生移植反宿主疾病之機會較高且較嚴重。但大部份患者都無法找到HLA相合之骨髓捐贈者,因此免疫抑制治療成了治療這些患者之第一選擇。這類病患應該接受ATG與環孢靈素之合併使用。一般所建議之劑量是ATG 40mg/Kg/天x 4天,再以口服環孢靈素12mg/Kg/天六個月。類固醇可使用於ATG治療後之前兩週以減輕血清反應性疾病(serum sickness)。如此治療若能改善應是發生於六個月之內,大約70%之患者可以得到反應,而且五年存活率相當不錯,可達90%以上。

  免疫抑制療法所產生之副作用較少,但是卻容易復發,一旦復發須要進一步治療。另一嚴重的問題是數年之後可能會發生另外之血液疾病,包括陣發性血紅素夜尿症,骨髓化生不良症候群,及急性骨髓性白血病。其原因是免疫抑制療法並未完全中斷原先造成再生不良性貧血之病程,以致於上述疾病有機會源起。對於治療失敗之病患有數種選擇。對於孩童而言,非親屬間骨髓移植必須考慮,對於成人而言,睪丸固酮及生長因子之使用可以考慮,此外,高劑量之化療(cyclophosphamide)亦可考慮。

  有關再生不良性貧血之治療下列數點須注意:

1. 嚴重型再生不良性貧血不宜以類固醇及血球生長因子做第一線治療。

2. 對於某些病患須在接受親屬間骨髓移植或免疫抑制治療之間作一抉擇時,必須請專家諮詢。年紀及中性球之數目是決定之因子。

3. 少量之輸血對某些病患有益,若需要輸血小板時最好是找到HLA相合者供應血小板,若臨床上無明顯出血現象,血小板只要在5,000/μl以上即屬安全。

地中海型貧血與缺鐵性貧血

三軍總醫院 血液腫瘤科 戴明燊醫師

  自古美人多以“肌膚瑩白勝玉”為稱,然而,白皙的臉龐也可能是一種病態的表現;一般社會上普遍認為貧血是女人的專利,其實男性亦有貧血的問題,只是他們忽略了。貧血的種類繁多病因各不相同,在一般血液科門診求診貧血病患中最常見的原因仍以地中海型貧血及缺鐵性貧血為主,可見其為不容忽視的問題。

地中海型貧血

  「地中海型貧血」是台灣地區常見的一種慢性、遺傳性的溶血性貧血症,每一百人就有六人為此患者,因此台灣大約有 120 萬人為帶因者。它是因為血色素中的血球蛋白鍊的合成缺陷所引起的先天性病變。貧血的原因主要由於溶血 ( 紅血球破壞加速,存活日減短 ) ,此溶血發生於骨髓內或其他器官 ( 尤其是脾臟內 ) 。由於破壞的增加,間接地刺激造血,使骨髓組織異常擴充,導致骨髓變形。所謂重型地中海型貧血患者,往往在嬰兒期即逐漸發生症狀,早則兩、三個月大,晚則於週歲內,一般多在五、六個月大後就被發現漸發性的蒼白、黃疸,稍長則肝脾腫大造成腹部隆起及骨骼變形,生長發育遲緩。中型者,貧血程度為中度,血色素多維持在六至九間,平時較不需依賴規則性輸血來維持。輕型者臨床上常不易被發覺,但也有貧血嚴重程度的差別。輕型者多不須輸血,日常生活幾乎完全不影響。

  地中海型貧血又可分為甲型(α型)和乙型(β型)。夫妻若為同型帶因者,胎兒就有可能成為重型地中海型貧血患者。不論為甲型或乙型,都會危及孕婦或胎兒的生命及健康,並造成極大的家庭及社會負擔。因此,婚前或懷孕時接受地中海型貧血帶因者的篩檢,十分重要。早期發現診斷,將來選擇適當配偶對象,以免生出重型地中海型貧血的下一代,避免家庭及社會的問題。

  坊間所謂吃補血的藥物或食物,因其多為含鐵成分較高的食物,對地中海型貧血患者可能反而有害,所以是項禁忌。而葉酸補充,相反地卻是需要的。因為骨髓增殖會消耗葉酸而加重貧血的嚴重度。事實上若無症狀,輕型患者(帶基因者)無須任何治療,也無需擔心是否會惡化為「重型」,只要在飲食與優生保健上多加注意即可,不必太過緊張。產前診斷的重要性預防勝於治療,遺傳諮詢及產前檢查的重要性無庸置疑。避免地中海型貧血患者選擇到同是地中海型貧寫症的配偶,以免將來生下重型者的下一代是中止遺傳的最好方式。然而對已是同為地中海型貧血的父母,產前診斷現已漸發展由羊膜穿刺術抽取羊水做細胞的 DNA 分析來診斷,必要時中止懷孕,以達優生之道。

缺鐵性貧血

  缺鐵性貧血就是因缺乏鐵質而造成血紅素的合成有缺陷,使得血液中紅血球內的血色素減少。造成缺鐵性貧血原因有可能是:

  1. 血液的流失 :血液可以從胃腸道、泌尿道、生殖道等地方流失,血液的流失可以是看得到的如血便、黑便、血尿等,也可以是看不到的,必須以試劑來檢測如大小便中的潛血反應。一般因血液流失而引起的缺鐵性貧血原因中,最常見是女性經血過多症或因潰瘍、結核、寄生蟲感染等引起的胃腸道出血。特別要提醒的是男人或停經後的婦女如果發生缺鐵性貧血症,務必要作詳細檢查,看看是否那裡有潛藏的出血,臨床上這潛藏的出血常常是因著胃腸或泌尿道的腫瘤所致,不得大意。

  2. 鐵質吸收的減少 ,此發生於長期吃素者或因胃切除、乳糜瀉或胃酸缺乏等病人,由於食物中含鐵質不足或鐵質吸收減少而引起缺鐵性貧血症。

  3. 懷孕授乳時發育中的小孩 ,因鐵質需求量增加,若無適當的補充鐵質亦會造成缺鐵性貧血症。

  缺鐵性貧血症狀的發生常因貧血的程度而有所不同,當鐵質缺乏而尚未形成貧血之際,通常不會有臨床上之異常,若是缺鐵情形持續惡化影響紅血球製造而導致貧血與血氧的供應不足,此時會使人體細胞中的能量供應出現障礙,而產生疲倦、虛弱、暈眩、呼吸急促、心跳加快、臉色蒼白等現象,並且缺乏體力,運動耐力降低、免疫力亦會下降。

  缺鐵性貧血的診斷只是一種症候群,並非最後的診斷,因此當一個人得到缺鐵性貧血時,一定要仔細尋找發生缺鐵性貧血的可能原因,方能對症治療,許多病人急於改善缺鐵性貧血,接受了輸血或補血劑,雖然症狀減輕了,卻疏忽了尋找原因而延誤可能潛藏的腫瘤診斷的時機;因此一旦得到缺鐵性貧血,務必要先詳作檢查再作治療。以下就針對缺鐵性貧血的症狀性治療做一說明,一般提升因缺鐵而造成的血色素降低的方法有下列二種:

  1. 食物中的鐵質補充 :

  一般含鐵豐富之食物包括下列:最佳鐵質來源是肝臟,其次是牡蠣、貝類、內臟類、瘦肉,而肉類中以紅色越深,含鐵量也愈多。乾豆及蔬菜是植物中鐵質最佳來源,其次如葡萄乾、紅棗、黑棗、全穀類,但此類食品含鐵量多可彌補利用率之不足。一般食物含鐵量很多,其實不難吃足每日所需基本量,問題出在吸收上。對於體內缺鐵的人不吸收常是個大問題,食物中的鐵質吸收率不等可低到3%或高達 4 0 %,有許多因素可能會影響鐵質的吸收如 : 維生素C,酸性物質,失血,高海拔,懷孕,蔬菜中的草酸和穀糠中之植酸,礦物質含量。

  2. 口服鐵劑:

  治療缺鐵性貧血光靠飲食其實是不夠的,含鐵豐富的飲食可預防缺鐵性貧血。對於嚴重貧血的病人,應由醫師開立鐵劑補充為理想。有些人對鐵劑可能造成胃腸不適可先少量投予並配合含鐵豐富的食物,再逐漸增加服用約六個月以上。

  一般來說,利用天然食物補充鐵質並不會過量而產生毒性,但大量服用鐵劑,則可能造成腸黏膜出血、血氧過少、代謝性酸中毒及腎功能衰竭等,若長期服過量鐵劑則會造成血色素沈著而引起肝硬化。事實上,鐵過多對於心血管有不利影響,鐵會協助自由基之形成,可能與癌症、老化現象有關,所以不要以為鐵是多多益善的。均衡營養多吃天然食物蔬果,遵守健康營養策略及詢問醫師才是明智之舉。

白血病

   白血病俗稱血癌,是所有血液疾病中最令大家所熟悉和害怕的。為了幫助罹患白血病的病人和家屬可以以正確的觀念與方式來面對和認識疾病,我們會在下面的文章中加以介紹,期望能對病人及家屬有所助益。

血球簡介

  血液大約佔人體體重的 7~10%,在成人約有五公升的血液。血液主要由兩種成份所組成: 55%的血漿和45%的血球。血球又分為:紅血球白血球血小板。其中白血球依其形狀和功能再細分為嗜中性白血球、嗜酸性白血球、嗜鹼性白血球淋巴球和單核球。

  血液對人體的重要功能 :
  1.運送氧氣
  紅血球負責將氧氣運送至全身細胞,供進行氧化作用產生能源,細胞代謝產生二氧化碳則藉由血漿排出體外。

  2.運送養份和荷爾蒙
  可將消化道收的養份或肝臟合成的養份及內分泌系統所分泌的荷爾蒙,運送到各特定的器官以發揮作用。

  3.消滅病原體
   白血球及抗體可將侵犯人體之病原體消滅。

  4.止血
  血小板及凝血因子可在血管受到傷害破裂時,促使出血處發生凝血作用,防止繼續出血。

  5.維持體內酸鹼平衡
  血液可循環全身,幫助維持體內的環境在達到平衡的狀態之中。

  人體的造血過程,即是血球的生成過程,人體內的所有血球都是由骨髓內的幹細胞開始製造,幹細胞在體髓內經過連續的分裂和成熟分化過程,最後形成成熟的血球,再釋放到週邊的血流中,於全身循環。

何謂白血病

  白血病是指人體的主要造血系統 -骨髓產生了癌化病變。其白血球失去了正常血球細胞應有的分化能力及老化死亡現象,所以造成這些不正常的白血球不斷的增生,逐漸的取代了骨髓內的正常造血細胞,於是將整個骨髓佔據並偏佈於血液中。當癌細胞佔據骨髓後,它所影響的已經不是只有白血球而已,紅血球血小板的功能同時也會受影響。

  白血病之種類

  白血病依照臨床病程進展的速度和癌細胞的成熟度可分為:急性白血病及慢性白血病,再依細胞的來源及型態特徵,細分為急性骨髓性白血病、慢性骨髓性白血病、急性淋巴球性白血病和慢性淋巴球性白血病。

  1.急性骨髓性白血病(AML)
  急性骨髓性白血病好發於成年人,約有 75~80%的病人超過20歲。依英美法合作小組(French American British cooperative group ; FAB Classification)的分類,將急性骨髓性白血病細分為M1~M7型。M1型是急性未成熟骨髓芽球性白血病;M2是急性成熟骨髓芽球性白血病;M3急性多顆粒前骨髓細胞性白血病;M4急性骨髓單核球性白血病;M5是急性單核球性白血病;M6是急性紅血球性白血病;M7是急性巨核細胞性白血病。

  2.慢性骨髓性白血病(CML)
  慢性骨髓性白血病是源於造血母細胞的一種惡性腫瘤。費城染色體 (Ph chromosome) 指的是一個變短的第22對染色體,它出現在90-95%的 慢性骨髓性白血病病例中,可說是慢性骨髓性白血病的疾病指標。


  3.急性淋巴球性白血病(ALL)
  急性淋巴球性白血病好發於 10歲以下兒童,成年人約佔20%左右。依FAB分類,又可將其分為L1、L2、L3型。

  4.慢性淋巴球性白血病(CLL)
  慢性淋巴球性白血病好發 50歲以上中老年人。淋巴球可分為B細胞及T細胞,所以慢性淋巴球性白血病也可分為這兩型之其中一型。

白血病之致病因素

  1.放射線
  正常人罹患白血病的機率在兩萬五千分之一左右,但曾身處在原子彈爆炸圈一公里以內的居民,倘若倖存,其於數年之後罹患白血病的機率就高達六十分之一左右。另外懷孕婦女接受腹部 X照射,新生兒罹病率也較高。

  2.化學藥劑
  長期接觸有機苯 (Benzene)的工人,或曾接受過含氫化合物(Alkylating agents)化學治療的病人,其罹患白血病的機率也比正常人高。

  3.遺傳或基因突變
  先天染色體異常,如唐氏症 (Down's syndrome)布倫氏症候群(Bloom's syndrome)等先天疾病可能會誘導白血病的發生。如家中有人曾罹病其機率較高。

  4.自體免疫性疾病
  自體免疫的缺陷可能與慢性淋巴球性白血病有關。

  5.病毒咸染
  目前已知第一型人類 T淋巴球細胞性病毒HTLV-I病毒感染與成年型T細胞白血病有關。

白血病之症狀

  1.急性白血病
  一般來勢兇兇,常見的臨床表現有不明原因的持續性發燒 :不成熟的白血球快速生成,新陳代謝加速之故。容易出血:包括流鼻血牙齦出血皮膚出現點狀或塊狀出血女性會出經血過多或是不止的情形。貧血:容易疲倦臉色蒼白因紅血球減少,血紅素降低所致。關節疼痛:常發生於膝蓋部位。其它如牙齦腫脹、體重減輕、腹部飽脹感等不適情形也很常見。

  2.慢性骨髓性白血病
  依其病程可分為慢性期、加速期及芽球期。慢性期常見的症狀為疲倦、發燒、體重減輕、貧血等,不正常的出血較少見,但約有 20%的病患不會出現任何症狀。當疾病在加速期,會出現肝脾腫大、不正常白血球或血小板增生。芽球期病況其類似急性白血病。

  3.慢性淋巴球性白血病
  疾病初期病患幾乎無任何症狀,但免疫功能明顯減退,部病患會出現帶狀泡疹。另外隨著病程進展,病患同樣會出現淋巴結與肝脾腫大,部份患者可能會因腹膜腔後淋巴結腫大而引起腸胃道與泌尿道阻塞的情形。甚至有些病患會出現自體免疫溶血性貧血及血小板缺乏症。

白血病之診斷

  1. 血液常規檢查
  白血球數目增高,可能增加到數十萬以上,且出現大量不成熟之白血球。紅血球及血小板的數目可能會下降,血紅素也偏低。

  2. 周邊血液抹片
  抹片結果呈現出許多髓芽細胞,這些細胞就不熟成的白血球。

  3. 骨髓穿刺切片檢查
  骨髓穿刺的部位通常在胸骨或是骨盆腔處的腸骨脊來抽取,醫師會消毒皮膚後,注射局部麻醉劑,再以穿刺針穿過皮膚,並以特殊針頭鑽過骨頭,到達骨髓腔抽取少量骨髓血。

白血病之治療與副作用

  化學治療

  全身性化學治療為白血病最主要的治療方式,其它的治療包括放射線治療、骨髓移植及支持性療法等,以下依不同的白血病分類來說明其治療方式:

急性骨髓性白血病

  近年來急性骨髓性白血病(Acute myelocytic leukemid, AML)化學治療及幹細胞移植之進步,約有20~60%已經可以治癒。目前積極尋求治療技術及觀念的改進,希望能更加提高治癒率。除了高劑量的化學治療外,在緩解期間是否需要鞏固療法及維持療法以達到total cell kill的觀念,以及最近急性前骨髓性白血病的分化誘導療法,不用高劑量的化學治療而只以全反式維甲酸的誘導分化療法,也能得到極高的緩解率等等,使我們反省到急性骨髓性白血病的治療是不是一定需要強力以及長期持續性的化學治療。

  -7+3療法

  此化學療法為急性骨髓性白血病的標準療法,使用Cytarabine (Ara-C, 100~200mg/m2/day, iv連續注射7日),合併daunorubicin (DNR, 45mg/m2/day, iv連續注射3日),結果得到60%到80%的完全緩解率,然而病人仍須接受鞏固療法或長期性的維持療法。其長期存活率約為20~30%。

  - 5+2療法

  以idarubicin( 5~10mg/m2/day, iv連續注射2日)取代DNR的方式,骨髓抑制較嚴重但效果較佳。

  - 高劑量療法(high-dose Ara-C treatment )

  以高劑量Cytarabine作為鞏固療法比傳統的療法可以改善病患之預後。但是使用高劑量Ara-C治療,其毒性明顯增加,老年患者可能因無法承受其毒性而致死亡。由於急性骨髓性白病患不一定能夠接受骨髓移植治療,因此對較為年輕且體能狀況)較佳的病患而言,採用高劑量Ara-C來作為急性骨髓性白血病之誘導緩解治療,可以明顯延長完全緩解期,並增加五年之無病復發率,似乎是一項不錯的選擇。但這種治療只對第十六對染色體異常、t(8:21)及雙套染色體(diploid)異常的病人有效,對t(15:17)異常者則較不適用。

  - 分化誘導治療

  急性前骨髓性白血病是急性骨髓性白血病中相當特別之一亞型,於傳統誘導緩解化學治療時,常不需經過骨髓內白血病細胞完全清除的階段,使可以達到完全緩解。其特徵是它有一個特定的細胞融合基因PML-RAR-α(PML為promyelocytic Leukemia gene, RAR-α是Retinoic acid receptor gene),是由帶有前骨髓性白血病基因的第十五對染色體和帶有維甲酸接受體α基因的第十七對染色體互相轉位而成,這個融合基因會製造促使骨髓母細胞在發展過程中的前骨髓期跳脫,以致無法成熟的一種蛋白質,而變成急性前骨髓性白血病。

  在1988年,中國上海王博士利用全反式維甲酸(All-trans retinoic acid)來治療急性前骨髓性白血病,得到了高達90%的完全緩解,這個研究成果自然震驚了醫學界,也建立了第一個以分化誘導來治療癌症的案例,這就是所謂的「分化誘導療法」(differentiation therapy)° 。

  骨髓母細胞有二種功能,一是「增殖」以維持族群(clone)的延續,二是「分化」成成熟細胞,以發揮其作用。這兩種功能必須維持平衡,假若增殖之功能下降,則細胞會朝分化成熟的方向走;相反的若分化成熟的功能被抑制住,則細胞會往增殖方向走。 白血病就是因為分化路徑被抑制而增殖,而它可能是因缺少某種物質之故,若能補充此物質如全反式維甲酸,則白血病之細胞便會往分化成熟之方向走去,而後死去,白血病便可因此而獲得解除。

  這療法的缺點之一是一旦停止用藥,馬上會有復發的現象。所以法國臨床研究將此治療法加以改良,即最初診斷時以全反式維甲酸治療,以減少可能引發DIC(Disseminated intravascular coagulation)的機會。待病人緩解時再施以Ara-C +DNR化學療法,以避免可能的復發。而全反式維甲酸併用化學療法,其四年無病存活率高達76%,皆較單獨使用化學療法為優。

  服用retinoic acid治療時,會引起所謂「retinoic acid syndrome」之副作用,需特別加以注意。此乃因白血病細胞分化成熟而導致白血球過多,而後壓迫到肺裏面去,使肺之血管阻塞,造成病患因氣喘或肺水腫而死。所以當服用retinoic acid時發現周邊血中白血球數急速增加時,應同時給予化學療法。

  - 三氧化砷(arsenic trioxide)

  三氧化砷(arsenic trioxide)為我國古老藥方,最近在中國被發現可以治療急性前骨髓性白血病。它不會產生傳統化學療法的副作用,只有少數人會有皮疹、頭暈、疲倦、肌肉骨骼痛及輕微的高血糖。在細胞免疫學研究上發現,用三氧化砷治療急性前骨髓性白血病,可誘導CD33抗原陽性的未成熟細胞數目成等比例下降,同時伴隨著使CD11b抗原陽性的成熟細胞數目成等比例上升,並且可一直持續到完全緩解的早期。同時依據西方墨點分析,得知三氧化砷會活化硫胱氨酸蛋白脢(caspase),導致白血細胞的凋亡。

  總而言之,砷似乎能強迫癌細胞老化與自然死亡,改變其原本的進程,因此砷可能是現今緩解白血病症狀的最佳成分。但是砷的作用機轉並不十分清楚。

急性淋巴球性白血病

  常用的治療藥物包括: Daunorubicin、Vincristine、Prednisolone、L-asparaginase。疾病緩解後其鞏固性治療藥物包括Methotrexate、Ara-C、VP-16等。之後會再給予口服6-MP及Methotrexate進行維持性治療。由於急性淋巴球性白血病常會侵犯中樞神經系統,所以醫師可能會併用頭部放射線治療或脊髓腔內注射化學治療。骨髓移植和周邊血幹細胞移植用於急性淋巴球性白血病也有不錯的成效。

慢性骨髓性白血病

  治療開始是以 Busulfan、Hydroxuurea之類的化學藥物,即可達到緩解。部份病患在使用干擾素後有30~40%達到緩解,且存活時間也較長,但通常無法根治。高劑量化學治療合併骨髓移植是唯一可以根治的療法,成功率可達50~65%,但此治療建議40歲以下、發病時間短、預後較佳的病患可考慮。

  α型干擾素治療

  化學治療可使白血球數快速下降,達到所謂血液性的緩解,但對骨髓中病變的慢性骨髓性白血病細胞及其費城染色體通常沒有或只有短暫的影響。其實對抗癌症,除了以化療直接殺除癌細胞以外對於能影響癌細胞擴展的因子如它與周圍環境以及免疫細胞之間互動的研究,也漸受到重視。以干擾素為例,它可以作用於 慢性骨髓性白血病細胞及其周圍環境上,因而使得部份病患可以達到真正染色體性的緩解。加上近年來的臨床試驗也紛紛證實α型干擾素的治療可延長病患的存活期,減少轉化成急性期的比例,因此,IFN-α 已成為無法進行骨髓移植病患的最佳治療選擇。 治療後若出現染色體性的緩解,則應該繼續治療以維持這樣的緩解。直到證實染色體完全緩解 (即費城染色體陽性細胞完全消失)達3年後,即可慢慢減量並停藥,但需每 6個月追蹤一次染色體的變化。而英國MRC的經驗更指出,只要α型干擾素治療既使沒有染色體緩解也比沒有使用α型干擾素者存活期好,因此值得繼續治療。

慢性淋巴球性白血病

  疾病早期如沒有特殊症狀,並不需急於治療,因為此時給予化學治療對整體存活率,並無明顯的增加。當症狀出現時,除了給予症狀治療外,可考慮給予化學治療。常用藥物包括: Cyclophosphamide、Chlorambucil、Prednisolone等藥物。其它抗癌新藥如:Fludarabine、2-deoxycoformycin、2-chlorodeoxyadenosine也有不錯的療效。

多發性骨髓瘤

目前本科內正在進行之多發性骨髓瘤臨床試驗

  = 利用蝕骨細胞標記(Trap5b)監測 多發性骨髓瘤 骨質密度

  多發骨髓瘤其實是血液性癌症的一種,主要是因為體內的漿細胞(白血球的一種)出現病變所引起,此疾病以多發性病變和影響血液系統的功能為特徵。當罹患多發性骨髓瘤的時候,體內漿細胞會大量的增生遠超過體內所需。這些不正常增生的漿細胞都有相似的外形,我們把這些增生的漿細胞稱為骨髓瘤細胞。

  骨髓瘤細胞常常會聚集在骨髓中,並且包圍在骨髓外的硬骨上。當這些骨髓瘤細胞只在一根骨頭上形成單一的一個腫瘤時,稱為漿細胞瘤。但是,大多數的情況下,骨髓瘤細胞會蔓延到許多骨頭,並且形成很多個腫瘤引起病痛,所以我們通常稱之為多發性骨髓瘤。簡言之,漿細胞瘤和多發性骨髓瘤是相同的。

  多發性骨髓瘤的病人由於體內有大量不正常的骨髓瘤細胞,它會產生過量同質性的抗體。正由於有這些骨髓瘤細胞及過量的抗體,於是就產生一連串病變:

  1.當聚集在骨頭上的骨髓瘤細胞愈來愈多時,骨頭會慢慢地被侵蝕破壞,再嚴重時,會引起疼痛和病理性骨折。骨骼的疼痛甚至造成病人無法行走。

  2.當骨頭被破壞時,骨頭中的鈣會流失到血液中,導致血鈣濃度過高。病患會產生噁心 、嘔吐、疲倦、口渴、肌無力、靜坐不能和意識改變 。

  3.骨髓瘤細胞會妨礙體內正常漿細胞和白血球的生成,而影響免疫系統的功能。

  4.骨髓瘤細胞也會抑制紅血球和血小板之生成,導致貧血或出血傾向。

  5.血中過多的抗體和鈣會經由腎臟代謝而沈積在腎,使病患腎功能異常。

  目前在流行病學角度來說,骨髓瘤好發於50~70歲的病患,男性多於女性,家族曾有人罹患骨髓瘤也較有遺傳傾向,長時間暴露於化學物質或除草劑 、殺蟲劑、染髮劑等...也可能有較高的罹病率 。

漿細胞的構造與功能

  身體的免疫系統是?門負責保護人體避免受到疾病或外來物侵害的系。而漿細胞也是屬於它的一部份,體內所有的白血球都是由骨髓製造,部份白血球會到身體的其它地方,並在那發育成熟,當身體受到致病原入侵時,此處的白血球就會變成漿細胞,參與對抗外來物的行列。

  漿細胞的功能就是產生抗體,抗體可以對抗存在於體內的病原。針對不同的病原漿細胞會產生不同的抗體,以對抗不同的病原。

多發性骨髓瘤之臨床症狀

  在疾病早期,病患通常不會有任何的症狀,當癌細胞向骨髓外延展時,病患通常會頭骨頭痛的情形,特別是前胸和背部。如癌細胞繼續漫延時。可能會出現骨折 、 乏力 、體重減輕和反覆感染的問題 。甚至病患可能會有噁心 、嘔吐、便祕、排尿困難、四肢麻木的情形 。

多發性骨髓瘤的診斷

  當病患出現症狀後,醫師會尋問病史 、家族史並做詳細的身體檢查 ,以確定病因。 為了幫助診斷,醫師會為病患安排一些儀器檢查。檢查結果可以幫助醫師診斷病患是否有多發性骨髓瘤的存在。



  有時在患還沒有任何身體症狀發生前,醫師就可以藉由常規的身體檢查來發現多發性骨髓瘤的存在。有時為了幫助診斷,醫師會為病患安排一些儀器檢查。例如病患有骨頭痛的症狀,照X光片可以幫助醫師診斷病患是否有骨折或骨頭被癌細胞浸潤,另外,我們也會採病患血液及尿液做檢查,看看其中是否有異常高量的抗體蛋白質(M蛋白)。骨髓切片及抽取可檢查是否有骨髓瘤細胞。檢查的結果可以幫助醫師診斷病患是否有多發性骨髓瘤存在,或是讓醫師知道病患癌細胞擴散到何種程度。這些資訊可以幫助醫師擬定治療計畫。

  多發性骨髓瘤並無統一的分期,且分期較為複雜,不過,臨床上大概分為三期。而分期最主要的依據是:1.血紅素值, 2.血清鈣值及骨頭破壞程度, 3.漿細胞所產生不正常的蛋白質量(IgG 、 IgA)。

第一期

1.血紅素 > 10 g/ dl。

2.血清鈣 < 12 mg/ dl、X光上無顯著骨頭破壞。

3.IgG < 5g/ dl、 IgA < 3g/ dl 。

第三期

1.血紅素 <= 8.5 g/ dl。

2.血清鈣 > 12 mg/ dl、X光上有明顯的骨頭破壞。

3.IgG > 7g/ dl、 IgA > 5g/ dl 。

第二期則是介於第一與第三期之間 。

多發性骨髓瘤的治療及副作用

  治療計畫要依據癌症的期別及病人的症狀來決定 , 同時也會考慮病人的年齡及身體狀態 。 病人可能也會想要接受其它新的治療方式 , 很多病人在得到癌症後 , 會積極的閱讀相關的資料 , 但是大部份的病人仍會對自己的健康狀態有很多的疑問 , 例如 : 癌細胞擴散程度 、 治療的方法 、 效果及所需的費用 , 而您的醫會您最適切的答案 。

  不論是漿細胞瘤或是多發性骨髓瘤 , 都是很難治愈的 。 罹患漿細胞瘤的患者 , 在接受治療後雖然可以維持一段時間不會有任何症狀 , 但大是大部份最後還是會 演變成多發性骨髓瘤 。對仿多發性骨髓瘤的病患,最好的處置方式就是期望能減輕病患症狀和少併發症的產生,進而改善病患的生活品質。

1.化學治療

  化學治療是目前治療多發性骨髓瘤的主要方式,您的醫師會開出兩種或兩種以上的化學治療藥物,來對抗癌細胞。這些抗癌藥物可以口服或是以注射至血管的方式來進入血液循環中,所以我們稱化學治療為系統性治療。

  化學藥物治療是以週期性的方式來給予,病患在每一次的化學治療完畢後,會有一段時間停用藥物,然後再繼續治療。一般來說病患都是以車診治療就可以,但有時您的醫師會基於健康或其它藥物方面的考量,來安排您住院施行化學治療,以得到更完善的照顧。

2.放射線治療

  放射線治療是使用高能量的放射線來殺死癌細胞,並阻止它們生長。由於放射線治療只會對被照射到的部位有治療效果,所以可稱它為局部性治療。

  對於漿細胞瘤的病患,放射線治療是主要的治療方式之一,病患通常會在門診接受治療,每天一次,持續4~5個星期。多發性骨髓瘤的患者。除了化學治療外,也會接受永射線治療,以幫助?患控制癌細胞的擴散和減少病患因癌症引發的疼痛。

3.支持性療法

  多發性骨髓瘤的併發症會在身體的任何一個部位發生, 雖然化學治療和放射線治療會對一些併發症的控制有所幫助,如疼痛 、 骨頭方面的疾病及腎臟方面的疾病 。然而, 大部分的病人還需要其它的方式來處理這些併發症,我們稱這些處置為[支持性療法],其最主要就是減少病患的痛楚及提升病人的生活品質。

  多發性骨髓瘤的病患常常會因骨頭被侵襲或是腫瘤直接去壓到神經而引起疼痛, 醫師會建議病患服用止痛劑,或是戴上支架來支撐背部或頸部以減輕痛苦。有一些其它活動如自我放鬆或自由冥想,也可以減輕病患的病痛。

  運動可以減少骨頭鈣質的流失可以預防骨折, 所以我們會建議病患不要整天躺在床上,可以做一些輕鬆的運動。假如病患已出現骨折情形,特別是發生在脊椎骨時,可能就需要用外科手術盡量摘除腫瘤, 且強化受損骨頭的支持能力,避免進一步的傷害。

  對於高血鈣的病患, 除了用藥物控制血鈣的濃度外,還要每天補充大量的水份,必要時,甚至要用靜脈注射的方式來達到補充水分的目的。這些大量的液體有助於降低血鈣的濃度, 讓腎臟能夠順利的排除體內的鈣質;並且可以避免這些鈣堆積在腎臟而引起病變。

  假如病患的腎臟已經出現問題, 那就需要接受血液透析或血漿分離術的治療。血液透析是指將病患的血液引到體外的機器,由機器代替腎臟的功能來移除血液中的廢物, 再將乾淨的血液送回體內。而血漿分離術則是除去血液中過多的抗體,使血液的黏滯性降低,減少血液在血管中流動的阻力,幫助病患的心臟和腎臟減輕負擔。

  多發性骨髓瘤也會使免疫功能減弱, 所以病患要小心注意身體,不要受到細菌的感染;平常避免進出公共場所,至於那些患有感冒或其它傳染疾病的人,更應採取隔離的態度。如果日旦有任何症狀,如發燒 、 喉嚨痛、咳嗽等 ,要立即告訴醫師, 一般會用抗生素或其它藥物來控制感染的情形。

  如果發生嚴重貧血, 就要考慮輸血,輸血可以減輕貧血所引起的症狀,像是呼吸急促或容易疲倦等。

追蹤與預後

  多發性骨髓瘤的病患需要持續的定期追蹤檢查, 包括:理學檢查 、X光檢查、 血液及尿液的實驗室檢查 , 這些檢查結果可以協助醫師能夠及早發現問題。

  在預後方面, 多發性骨髓瘤的病患五年存活率約佔25%,10年存活率約佔5%,一般50%的病患可以活過三年。無論如何,發現問題及早診斷,正確選擇癌症治療的?科醫師, 把握時機儘早接受治療,才是成功面對癌症的不二法門。

研究與展望

  由於多發性骨髓瘤很難被治癒, 有許多?家致力於研究,看看是否能找出一更有效的治療方式,有較少的副作用及更的治療效果。在有興趣及意願接受一種新治療方式的臨床試驗時, 病患必須先與醫師討論,並對治療計畫可能帶來的效果及副作用做充份瞭解,或是透過其它的管道來獲知相關的資訊。

化學治療

  在1960年代以前多發性骨髓瘤的存活期約17個月。直到1968年以(melphalan)加上類固醇做為治療骨髓瘤的緩解化學療法, 才使病患的存活提高到約19~39個月。於是這種療法可以使50%的病患在兩年內陸續產生抗藥性, 有80%的病患在5年內陸續死亡。於是又有多個複合式化學治療相繼被提出。1983年起先後有研究中心對傳統的化學治療及複合式化學治療做比較分析, 在18個已知的大型研究結果中發現,對早期病患的存活沒有顯著的優缺點,但對病情較嚴重的人,複合式較傳統式 M + P (melphalan + prednisolone)有較好的治療效果。

干擾素

  干擾素具有多種作用, 例如抗病毒作用 、 強化免疫作用及抗癌作用 。對骨髓瘤的反應率約10~20%。目前有研究嘗試將干擾素加入MP來治療骨髓瘤, 反應效果增加,但存活之時間並未延長。

骨髓移植

  有研究在試驗同時使用高劑量的抗癌藥物及放射線治療的效果, 但是卻會損害正常的骨髓細胞。經由骨髓移植可使骨髓的功能恢復正常。這些方法包括骨髓移植 、 自體周邊幹細胞移植、血球刺激因子的使用等 。

異體骨髓移植

   被認為具有治療潛力, 因為異體的骨髓來自於健康的捐贈者。在1991年歐洲發表病患接受異體骨髓移植後7年的追蹤結果,其中43%的病患可達完全緩解,而5年存活率達到40%,7年存活率達28%。但是, 並不是所有的病患都能找到相符的骨髓,也非所有人皆適合做移植,因為骨髓移植的死亡率仍偏高。

周邊血幹細胞移植

  目前本科使用白血球生長激素輔助化學治療可以將骨髓中的幹細胞移到周邊血循環中加以收集, 然後再重移植至病患身上。這種方式減少了骨髓瘤污染幹細胞的機會。



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